227. 醫療保險問答集（七）2012.06.28

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索賠時常見問題

1.住院如何索賠？

病人在出院時需填寫出院表。而在南非，醫院和醫生是分開獨立給病人帳單的。醫院方面的費用，醫院通常會直接向保險公司索賠並寄給投保人一份附件。投保人在收到醫院寄來的帳單時，可以先跟保險公司客服中心或保險經紀人聯繫，確定保險公司理賠進度。

至於專科醫生費用，要看醫生是否與保險公司存在合約。若是合約醫生，醫生的會計也會直接向保險公司索賠，若有保險公司不賠金額，那麼再把餘額帳單傳給投保人催繳。若不是合約醫生，醫生會計會直接把帳單給病人，投保人先行支付,之後取得收據,並將帳單寫上”PAID”和簽名再傳給保險公司。醫療保險公司會根據投保人的保險選項的福利標準理賠,將金額退還至投保人銀行帳戶。

2.看門診如何索賠？

若醫生與保險公司有合約，醫生會直接跟保險公司索取費用。然而若因某種原因保險公司不理賠，醫生會發帳單給你要求付費。

若醫生與保險公司沒有合約，醫生診所會注明看診收現金（cash practice）。這時候病人需先付費，取得帳單，然後在帳單上寫上”PAID”和簽名傳真到保險公司。你必須確定帳單上有顯示以下資料,以避免保險公司不理賠或遲延理賠:

• 醫療保險公司名稱
• 醫療卡號(Membership Number)
• 主會員的姓名
• 病人的姓名
• 治療日期
• 診金
• 醫療費用碼(ICD10 code)
• 醫療服務提供者的名字和執照編號(practice code)
• 主會員簽名

之後兩個禮拜要留意保險公司所發給你的電子郵件信息，還有留意銀行所傳到你手機的信息，以確定保險公司退錢給你。

請客戶在醫療事件發生後儘快將帳單傳給保險公司理賠。時效為三個月，也就是說客戶若在醫療事件三個月後才把帳單傳給保險公司，保險公司將拒絕受理。

換保、停保常見問題

1. 我可以更換主投保人嗎？

家庭投保人可能因以下情況而要求更換主投保人：

a.       主投保人長期離開南非

b.      主投保人身亡

c.       為節稅原因，讓能夠享有醫療保險保費節稅的人做為主投保人。

投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，填寫變更主投保人表格。保險公司可能要求提供一些相關證明。

2.我如何更換保險選項

投保人可能會因以下理由而要求變更保險選項：

a.       個人身體健康情況或醫療需求改變，需要換成較好的醫療保險選項

b.      經濟條件改變，無法承受保費，想要換成較便宜的醫療保險選項。

c.       聽從保險經紀或朋友建議，想要更換醫療保險選項。

d.      要長期離開南非，但仍想保留醫療保險。

根據南非醫療保險法規定，保險公司必須在年底提供客戶更換保險選項的機會，讓客戶在新的一年度（一月）開始時換成新的選項。除此之外，法規沒有要求保險公司在其他時段提供給客戶更換選項的機會。不過各家保險公司可以依其自身內部規定，在其他時段讓客戶更換選項。 

投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，填寫變更選項表格。保險公司可能要求提供一些相關證明。