245. 醫療保險成功理賠實例2012.11.08

 

綜上四期專欄我們講述了南非排名前列的醫療保險2013年度福利及保費，這期我們為讀者列舉幾個由本公司處理索賠的經典成功案列，這樣讀者就可以對醫療保險的功效有較具體的理解。

 

一般來說，客戶在南非本地使用醫療保險，只要遵照保險公司有關規定及程序，索賠成功較容易，但是客戶在享受南非醫療保險的同時容易忽略一些重要福利：

 

1.      醫療保險海外險福利：

Discovery醫療保險為投保客戶提供3個月的醫療保險海外險福利（除KeyCare選項之外），如果客戶離開南非在3個月之內，由於緊急情況接受醫療仍然受保。

 

突發/意外狀況入院

成功案例：趙先生於2012年2月10日回國，在回國前致電本公司激活醫療保險海外險福利， 在国内第四天的時候出了車禍，診斷為膝骨粉碎性骨折，其在南非的家人第一時間通知我們并提供了國內醫院名稱，主治醫生名字以及電話，由我們為客戶註冊了索賠，保險公司在海外的合作部門得知消息后聯繫到客戶所在醫院以及醫生，詢問了病人的情況並進行了記錄以便日後索賠，此期間病人所花費的費用一共為32,400人民幣，由於膝骨粉碎性骨折需要在手術后繼續留院治療并恢復，但是由於客戶的工作性質特殊必須要回到南非，在得知這個情況后， 本公司與南非為Discovery提供海外險索賠的SOS 部門進行了溝通，此部門要求客戶可以回到南非治療,但是必須要求客戶乘坐商務艙。由於客戶之前購買的機票為經濟艙,所以SOS要求客戶升艙并同意支付升艙差價R13,600,在客戶回到南非提供了所有在國內治療以及升艙帳單英文翻譯件后,保險公司經過審核批准賠付了客戶R 53,600。

 

慢性疾病復發入院

成功案例： 洪女士在早年間患了紅斑狼瘡，在南非治療了幾年都未見好轉，無奈只能回國治療，在回國之前我們為她激活了醫療保險海外險福利，客戶入院時通知我們為她註冊了醫療保險索賠，在此後大概兩個月的國內治療后，客戶恢復狀態良好，並帶回所有的帳單英文翻譯件在南非進行了索賠，其在國內所花費的總額為R14,519人民幣， 保險公司依據保險公司此病癥的定價索賠支付給客戶R19,292蘭特。

 

2.      醫療附加險福利:

隨著南非華人保險意識的提升,而有許多人購買醫療保險。當有事故或疾病住院後,一個常見的問題是:為什麼住院費用保險公司沒有全額給付?其中一項原因是專科醫生收費較醫療保險公司標準費用高。針對此問題的發生，保險公司為客戶提供了每月價格為R100 - R180（2012年標準）額外的醫療保險保障福利，即醫療附加險或者醫療綜合附加險。

 

成功索賠案例:  李女士於2012年8月生產，在此期間醫院的費用Momentum保險公司全額支付了，醫生費用為R18,700， 根據保險公司的定價標準，主保單賠付了R5,952，剩餘的R12,748需要客戶自己支付。慶幸的是客戶早在一年多以前就有購買醫療附加險 ，本公司瞭解到此情況后及時幫助客戶向此保險公司進行索賠，最終此醫療附加險支付了客戶所需自付的部份R12,738。也就是說客戶只需要支付給醫生R10 的費用。

 

經過以上幾個索賠成功案例，想必投保客戶已對您自己擁有的醫療保險有了一個更深的瞭解，在此提醒客戶不要忽略保險公司給您提供的這些額外保障，造成您不必要的損失。

分類：南非醫療保險

228. 醫療保險問答集（八）2012.07.05

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換保、停保常見問題（續）

3.我如何更換投保的保險公司？

投保人可能會因以下理由而要求更換投保的保險公司：

a.       保險公司服務不好，理賠非常麻煩

b.      另一家保險公司提供同比更優惠的福利，或更便宜的保費

c.       聽從保險經紀或朋友建議，想要更換保險公司

投保人可以聯繫保險經紀人，填寫新保險公司的保險申請表，同時通知現有保險公司取消保險。投保人應確定新舊保險接替無縫，避免舊的保險已取消，而新的保險還沒開始的窘況。

4.我不想保了，如何停保？

投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，填寫停保表格，取消保險。保險公司需要客戶提前一個月通知。有的保險公司甚至要客戶提前三個月通知。

若你的醫療保險有醫療儲蓄帳戶餘額，保險公司會在停保三個月後把餘額付進您的銀行帳戶。

海外醫療福利常見問題

1.我的醫療保險有提供海外緊急醫療福利嗎？

南非大的醫療保險公司，例如Discovery,Momentum, Liberty等，有許多醫療保險選項有提供海外緊急醫療福利，大部分都有提供至少90天500萬蘭特的保障。請造訪保險公司的網站說明，撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，以確認你的醫療保險是否提供海外緊急醫療福利。

2.我出國前需要通知保險公司嗎？

是的。保險公司要求客戶在出國前通知他們，以激活此福利，並在客戶檔案中記錄備註。客戶應告知出國人員姓名，出國日期，出國旅遊目的地，以及回國日期。若辦旅遊簽證需此保險證明，客戶也可以要求保險公司提供醫療保險證明。請撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人。

若客戶沒有在出國前通知保險公司，一旦發生醫療索賠事件，保險公司可以按規定拒絕理賠。

3.海外緊急醫療福利保障內容為何？

常見的海外緊急醫療福利內容如下：

海外緊急醫療福利給予會員在南非國土以外的緊急醫療救助。國際旅遊醫療福利在您出發算起的90天內為您提供在南非境外的醫療救助服務。 它包括了在每次旅遊中每人最高五百萬蘭特的保障。

緊急醫療保障在您回到南非時或者從您離境算起90天以後自動停止(以兩者先到期日計算)。如果您預計您的旅遊會超過90天, 建議您在出國之前透過您的旅遊或保險仲介, 購買額外的旅遊醫療保險。

在海外時,保險公司將給付緊急醫療服務之正常、合理費用。 緊急醫療服務需由持有證照的合格醫生來執行。

有的保險公司也提供海外門診費用理賠，對住院外的緊急醫療事故提供救助, 投保人自付額是100歐元或者150美金/每人每次旅遊。

4.在海外需要緊急就醫，該如何處理？

當客戶在海外需要緊急住院時, 就醫後請儘快聯繫保險公司海外緊急醫療福利專線，或聯繫保險經紀人，提供就醫的信息，包括病人姓名，入院日期，就醫原因，醫院名稱及地點，主治大夫姓名。

請仔細保留醫生及醫院帳單，以便返回南非後向醫療保險公司索賠。