227. 醫療保險問答集（七）2012.06.28

德博會計師事務所現在擴大營業，服務正規永續經營的中小型企業，礦業公司,中國私營企業南非分公司及家庭信託。請聯繫陳素蘭會計師，電話011 -658-1333，email: schen@daberistic.com.

索賠時常見問題

1.住院如何索賠？

病人在出院時需填寫出院表。而在南非，醫院和醫生是分開獨立給病人帳單的。醫院方面的費用，醫院通常會直接向保險公司索賠並寄給投保人一份附件。投保人在收到醫院寄來的帳單時，可以先跟保險公司客服中心或保險經紀人聯繫，確定保險公司理賠進度。

至於專科醫生費用，要看醫生是否與保險公司存在合約。若是合約醫生，醫生的會計也會直接向保險公司索賠，若有保險公司不賠金額，那麼再把餘額帳單傳給投保人催繳。若不是合約醫生，醫生會計會直接把帳單給病人，投保人先行支付,之後取得收據,並將帳單寫上”PAID”和簽名再傳給保險公司。醫療保險公司會根據投保人的保險選項的福利標準理賠,將金額退還至投保人銀行帳戶。

2.看門診如何索賠？

若醫生與保險公司有合約，醫生會直接跟保險公司索取費用。然而若因某種原因保險公司不理賠，醫生會發帳單給你要求付費。

若醫生與保險公司沒有合約，醫生診所會注明看診收現金（cash practice）。這時候病人需先付費，取得帳單，然後在帳單上寫上”PAID”和簽名傳真到保險公司。你必須確定帳單上有顯示以下資料,以避免保險公司不理賠或遲延理賠:

• 醫療保險公司名稱
• 醫療卡號(Membership Number)
• 主會員的姓名
• 病人的姓名
• 治療日期
• 診金
• 醫療費用碼(ICD10 code)
• 醫療服務提供者的名字和執照編號(practice code)
• 主會員簽名

之後兩個禮拜要留意保險公司所發給你的電子郵件信息，還有留意銀行所傳到你手機的信息，以確定保險公司退錢給你。

請客戶在醫療事件發生後儘快將帳單傳給保險公司理賠。時效為三個月，也就是說客戶若在醫療事件三個月後才把帳單傳給保險公司，保險公司將拒絕受理。

換保、停保常見問題

1. 我可以更換主投保人嗎？

家庭投保人可能因以下情況而要求更換主投保人：

a.       主投保人長期離開南非

b.      主投保人身亡

c.       為節稅原因，讓能夠享有醫療保險保費節稅的人做為主投保人。

投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，填寫變更主投保人表格。保險公司可能要求提供一些相關證明。

2.我如何更換保險選項

投保人可能會因以下理由而要求變更保險選項：

a.       個人身體健康情況或醫療需求改變，需要換成較好的醫療保險選項

b.      經濟條件改變，無法承受保費，想要換成較便宜的醫療保險選項。

c.       聽從保險經紀或朋友建議，想要更換醫療保險選項。

d.      要長期離開南非，但仍想保留醫療保險。

根據南非醫療保險法規定，保險公司必須在年底提供客戶更換保險選項的機會，讓客戶在新的一年度（一月）開始時換成新的選項。除此之外，法規沒有要求保險公司在其他時段提供給客戶更換選項的機會。不過各家保險公司可以依其自身內部規定，在其他時段讓客戶更換選項。 

投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，填寫變更選項表格。保險公司可能要求提供一些相關證明。

226. 2012年度金融仲介協會獎 2012.06.21

2012年 六月7日晚金融仲介協會(Financial Intermediaries Association of Southern Africa)在約翰內斯堡杉騰會議中心舉行年度頒獎儀式,以表彰那些為保險業作出卓越貢獻的保險公司。以下是今年獲獎公司，讀者可以作為投保參考：

個人產物險獎 — Santam

商業產物險獎 — Santam

大型企業產物險獎 — Etana

產險核保經理獎 — HIC Underwriting Managers

人壽保險獎 - Altrisk

單筆投資產品獎 — Sanlam

定期定額投資產品獎 – Discovery Life

員工團保獎 - Sanlam

醫療保險產品獎 – Discovery Health

關于金融仲介協會介紹:南非金融仲介協會代表著全國獨立經紀人的骨幹力量。隨著南非金融服務仲介協會(SAFSIA)與保險經紀委員會(IBC)的合併,該協會于2008年1月1日正式成立。這個新的金融服務仲介代表協會代表產生南非80%以上產業保險業務, 60%以上人壽保險和共同投資業務,以及80%的員工福利業務的保險仲介。

225. 醫療保險問答集（六）2012.06.14

本公司關係企業，德博會計師事務所現在擴大營業！感謝客戶過去多年的支持，專為中小型企業提供公司登記、記帳、稅務申報、會計師簽證服務而設立，本所秉持專業、彈性、及在地化之服務理念，充分瞭解中小型企業對於會計專業服務之各項需求.我們將會透過專業知識及經驗判斷給您最佳的建議!聯系電話011-658-1333 (陳素蘭會計師)。

平常看病時常見問題

1.我看病要去看指定醫生嗎？

這要看你的保險選項而定。若有疑問，請至保險公司網站查詢，聯繫保險公司客服中心，或聯繫保險經紀人。

 2.看門診要注意什麼？

一般看門診的程序如下: 如果是第一次看病,填寫病人資料表,其中醫療保險公司和醫療卡號要填寫清楚。如果醫生和你投保的醫療保險公司有簽合約的話,投保者就不需先付費,其費用會直接由保險公司支付給醫生。反之若沒有簽訂合約的話,你要先支付費用給醫生並取得帳單(statement),然後在帳單上寫上”PAID”和簽名傳真到保險公司。

3.到藥房買藥要注意什麼？

到藥房買藥，買的可以是醫生處方藥或非處方藥。你在南非所買的藥物，包裝上都會注明級別（schedule）。根據南非衛生部定義，南非藥品分類管理制度表如下，0級為最輕微藥物，8級為嚴格控管藥物：

S0,0級藥物，可在任何商店銷售。例如普拿疼，感冒藥，咳嗽糖漿

S1,1級藥物,需藥劑師銷售。

S2,2級藥物，需藥劑師銷售並銷售記錄

S3,3級藥物,需醫生處方，最多重複6個月

S4,4級藥物, 需醫生處方，最多重複6個月

S5, 5級藥物, 需醫生處方，注明重複次數

S6, 6級藥物, 需醫生處方，治療性毒品

S7, 7級藥物,控管物質（毒品）

S8, 8級藥物,嚴格控管藥物（毒品）

若買的是處方藥，請到藥房標明Dispensary櫃檯買藥。提供你的醫療保險卡，藥劑師會把你的個人資料和醫保資料輸入系統。藥房的網絡會與保險公司系統通訊，若你的卡有足夠的額度，藥房會直接跟保險公司索賠。若你的卡額度不足，藥房會要求你餘額付現。

買藥時，請查看你所買藥物在有效期限內。之後，找醫生指示按時按方法服藥。

4.買藥需要去指定藥房嗎？

南非有大的連鎖藥房，例如Dischem, Clicks,超市Checkers附設的MediRite藥房。也有小的藥房，加盟Links的藥房。大部分保險公司沒有限制投保人可使用的藥房，不過為了看顧自己的荷包，客戶也應價格，服務比三家，畢竟保險公司提供買藥額度也是有限額的。

 5.看急診要注意什麼？

在意外緊急情況或平常上班時間以外要看醫生，需要去醫院的急診室。到醫院的急診室就醫並不等同住院，所以僅有住院險的客戶仍要自掏腰包付門診費。有時急診室值班人員見病人遞上醫保卡，就告訴病人無需付費。其實這只是表示當下無需付費。當醫院的財務部門查清你的醫療保險公司不會付費時，就會把帳單寄給你，催你付費。

看急診的費用會比平常看門診的費用來得高。

224. 醫療保險問答集（五）2012.06.07

慢性病福利常見問題

1.哪些是保險公司保的慢性病？

根據醫療保險法規定，有27項慢性疾病是任何醫療保險都必須保的。27項慢性疾病清單如下：

1：阿狄森氏病

2：哮喘

3：兩極情緒障礙

4：支氣管擴張

5：心臟衰竭

6:   心肌病

7:   慢性阻塞性肺病疾病（COPD）

8:   慢性腎臟疾病

9: 冠狀動脈疾病

10: 克羅恩病

11: 尿崩症

12: 1型糖尿病

13: 2型糖尿病

14: 心律失常

15: 癲癇

16: 青光眼

17: 血友病（白血病）

18: 艾滋病毒和艾滋病（抗逆轉錄病毒治療）

19: 高脂血症

20: 高血壓

21: 甲狀腺功能減退

22: 多發性硬化症（MS）

23: 帕金森氏症

24: 類風濕關節炎

25: 精神分裂症

26: 系統性紅斑狼瘡

27: 潰瘍性結腸炎

有的高級醫療保險除了以上項目，還保其他較罕見的慢性疾病。

2.我的醫生診斷我有慢性病，該怎麼申請理賠？

常見的慢性病有糖尿病，高血壓，心臟病，甲狀腺分泌異常，癌症等。若診斷出有慢性病，投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，以了解保險公司是否理賠，理賠範圍，以及如何申請慢性病福利。

一般的申請手續如下：

1.      填寫慢性疾病福利申請表個人資料部分
2.      把申請表拿給醫生，請醫生填寫病歷，疾病診斷及處方欄。
3.      把申請表傳給保險公司，或由保險經紀轉交保險公司。
4.      保險公司審核申請，批准申請，或要求更多的資料。
5.      根據南非醫療法規規定，醫生最多一次只能開六個月處方。病人要按醫生規定回去複檢，根據複檢結果醫生再開六個月處方。

3.慢性病福利申請通過後，到那裡拿藥或治療？

這要依你的保險公司規定。有的保險公司會要求你打電話至其客服中心告知你的處方藥快用完了，需新的一個月的藥，然後直接把慢性病藥送到你指定的地址。有的保險公司要求你到其指定藥房取藥，有的保險公司則說明到任何藥房皆可取藥。有的保險公司則更有彈性，給你以上所有選擇。

請聯繫保險公司客戶中心或你的保險經紀，以確定適用於你，而且最划算的取藥途徑。

4.為什麼保險公司不付某些慢性病處方藥，或只付一部分的費用？

保險公司一方面遵循法規提供給客戶慢性病福利，但另一方面又必須控制成本。因此絕大部分保險公司都有其合作指定供應商（Designated Service Provider）,以及處方藥清單（formulary）。而且有專利的藥物價格較高，保險公司鼓勵甚至要求客戶使用藥效相同但較便宜的仿製藥（generic drugs）。

問題在於，你的醫生可能已養成專業習慣開某種處方藥，或因某藥廠提供的利益而使用那藥廠的產品。而保險公司的處方藥清單又時常更新，因此造成你醫生開的處方藥並不在保險公司的清單上，以至於保險公司不付，或只付一部分的費用。

另外一種情況是你沒有使用保險公司指定的藥房或醫院，因此保險公司支付部分費用。

請聯繫保險公司慢性病部門或你的保險經紀，以了解保險公司的要求，避免保險公司不付你的慢性病治療費用。