224. 醫療保險問答集（五）2012.06.07

慢性病福利常見問題

1.哪些是保險公司保的慢性病？

根據醫療保險法規定，有27項慢性疾病是任何醫療保險都必須保的。27項慢性疾病清單如下：

1：阿狄森氏病

2：哮喘

3：兩極情緒障礙

4：支氣管擴張

5：心臟衰竭

6:   心肌病

7:   慢性阻塞性肺病疾病（COPD）

8:   慢性腎臟疾病

9: 冠狀動脈疾病

10: 克羅恩病

11: 尿崩症

12: 1型糖尿病

13: 2型糖尿病

14: 心律失常

15: 癲癇

16: 青光眼

17: 血友病（白血病）

18: 艾滋病毒和艾滋病（抗逆轉錄病毒治療）

19: 高脂血症

20: 高血壓

21: 甲狀腺功能減退

22: 多發性硬化症（MS）

23: 帕金森氏症

24: 類風濕關節炎

25: 精神分裂症

26: 系統性紅斑狼瘡

27: 潰瘍性結腸炎

有的高級醫療保險除了以上項目，還保其他較罕見的慢性疾病。

2.我的醫生診斷我有慢性病，該怎麼申請理賠？

常見的慢性病有糖尿病，高血壓，心臟病，甲狀腺分泌異常，癌症等。若診斷出有慢性病，投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼，或聯繫保險經紀人，以了解保險公司是否理賠，理賠範圍，以及如何申請慢性病福利。

一般的申請手續如下：

1.      填寫慢性疾病福利申請表個人資料部分
2.      把申請表拿給醫生，請醫生填寫病歷，疾病診斷及處方欄。
3.      把申請表傳給保險公司，或由保險經紀轉交保險公司。
4.      保險公司審核申請，批准申請，或要求更多的資料。
5.      根據南非醫療法規規定，醫生最多一次只能開六個月處方。病人要按醫生規定回去複檢，根據複檢結果醫生再開六個月處方。

3.慢性病福利申請通過後，到那裡拿藥或治療？

這要依你的保險公司規定。有的保險公司會要求你打電話至其客服中心告知你的處方藥快用完了，需新的一個月的藥，然後直接把慢性病藥送到你指定的地址。有的保險公司要求你到其指定藥房取藥，有的保險公司則說明到任何藥房皆可取藥。有的保險公司則更有彈性，給你以上所有選擇。

請聯繫保險公司客戶中心或你的保險經紀，以確定適用於你，而且最划算的取藥途徑。

4.為什麼保險公司不付某些慢性病處方藥，或只付一部分的費用？

保險公司一方面遵循法規提供給客戶慢性病福利，但另一方面又必須控制成本。因此絕大部分保險公司都有其合作指定供應商（Designated Service Provider）,以及處方藥清單（formulary）。而且有專利的藥物價格較高，保險公司鼓勵甚至要求客戶使用藥效相同但較便宜的仿製藥（generic drugs）。

問題在於，你的醫生可能已養成專業習慣開某種處方藥，或因某藥廠提供的利益而使用那藥廠的產品。而保險公司的處方藥清單又時常更新，因此造成你醫生開的處方藥並不在保險公司的清單上，以至於保險公司不付，或只付一部分的費用。

另外一種情況是你沒有使用保險公司指定的藥房或醫院，因此保險公司支付部分費用。

請聯繫保險公司慢性病部門或你的保險經紀，以了解保險公司的要求，避免保險公司不付你的慢性病治療費用。