158. Keycare Plus 醫療保險(二)

續上期, 對非華周刊6月26日Keycare Plus醫療保險報導的焦點話題做說明:

焦點2. 諮詢人員對自己的政策不清不楚。Discovery從1993年開始銷售醫療保險,過去17年超越所有的醫療保險公司而成為南非最大的醫療保險集團,有其成功之道。現在Discovery有超過5,000位員工,而新進人員也接受密集的在職訓練。而應對客戶的客服中心諮詢人員接受的訓練更不在話下。然而客服中心諮詢人員有許多年輕新手,對於自己公司的政策不完全了解是有可能的。再加上保險公司政策每年會有更改,電話諮詢時有溝通不良或聽錯的情況,也都會造成客戶與保險公司之間產生糾紛。

這一點我最近有切身的經歷。幾個禮拜前我要把我的新生兒加入我的Discovery醫療保險,我告訴客服中心諮詢人員寶寶的出生日為20日(twentieth),她卻聽成了28日(twenty-eighth),我怕她搞錯,重複說了三次,她輸入系統的日期卻還是28日,於是我生氣的要求和她經理說話,以告知我所得到的服務和糾正錯誤。

讀者們要了解,保險公司的諮詢人員也是人,也會有犯錯的時候,只要保險公司之後能糾正錯誤就好了。

焦點3. 保險公司還是要賺錢,基於利益的考量上,保險公司並沒有把客戶的健康擺在第一位。這是種誤解。在南非醫療保險公司英文為Medical Schemes或Medical Aid,根據醫療保險法為非營利機構,所有投保人繳的保費稱之為contributions,必須用在投保人的福利上。投保人為醫療保險會員,在法律上也就擁有其所屬Medical Scheme,可以在法律規範下影響保險公司政策。然而保險公司為全體保險會員的福利,必須嚴格管理福利的使用,否則少數投保人的濫用或是高風險會員比例偏高都可能造成保險公司虧損,之後必須大幅提高保費、削減福利、甚至倒閉。南非保險業界老大Old Mutual旗下的Oxygen醫療保險公司即是顯著例子:由於去年理賠費用節節升高,入不敷出,現金儲備急遽下降,因此緊急關閉兩種醫療保險選項,削減福利,提高保費,在最近宣布與另外一家醫療保險公司Medshield合併。

Discovery Keycare Plus醫療保險使用提示:

緊急情況時請撥0860 999 911,並在住院後12小時內聯繫保險公司。

若在非緊急情況要住院, 及事先安排的手術,必須在48小時前通知保險公司。若你的醫生是Keycare合約醫生,你將毋須付一毛錢。

某些住院時接受的治療可能需要另外的授權或福利確認。

你必須看指定的普通醫生(GP),牙醫或眼科醫生。

若需要看專科醫生,需你的家庭醫生(GP)寫確認信,跟保險公司聯繫以取得准許號碼(reference number)。

焦點4.遇到醫療保險公司該理賠而不賠時該如何處理

第一步,找客服中心人員協助。除了打電話給客服中心,客戶也可以到Discovery總部,位於Sandton,有直接面對客戶的客服中心,約有40位諮詢人員,服務親切而誠懇,可以面對面為客戶處理醫療保險的相關問題。

第二步,表明要找客服中心經理(Manager)。客服經理有較資深經驗及較高權柄,可以解決克服諮詢人員所擺不平的問題。

第三步,尋求保險經紀人幫助。保險經紀人是站在客戶的角度為客戶解決問題,而且保險經紀人有其專門管道聯繫保險公司為客戶處理問題。專業保險經紀人對保險福利及程序有深度了解,能爭取並維護客戶權益。

第四步,向醫療保險公會(Council for Medical Schemes)致抱怨函(Complaint Form),請求判決。醫療保險公會的網站為http://www.medicalschemes.com/,投保人可用信件、傳真、電話、電子郵件、或直接到其辦公室提出怨言,公會會一一處理。