157. Keycare Plus 醫療保險

南非各大華人報紙針對南非華人的需要,常有對各種保險的說明或讀者投訴。在非華周刊6月26日頭版及第二版用顯著篇幅描述一位投保Discovery Keycare Plus的李先生要使用醫療保險福利時所遇見的困難,和與保險公司所起的糾紛。筆者以專業保險經紀人的角度和過去客戶服務經驗,對那篇報導來做些說明。

Keycare 醫療保險的來源及福利

約8年前, Discovery察覺到許多中低收入的黑人族群沒有醫療保險。Discovery那時的醫療保險選項保費昂貴,非中低收入戶能承擔得起。為開發此保險市場,Discovery開發出Keycare選項,以低保費、適合中低收入市場的醫院及福利做訴求。

時至今日, Keycare的福利不斷地在改進,而Kaycare也成為Discovery成長最快的醫療保險選項,現有約30萬的投保人。

根據Discovery官方資訊, Keycare提供住院福利,緊急或意外醫療救助, 慢性病、愛滋病和癌症福利。若是Keycare Plus選項,還包括平常看病福利,例如普通醫生、牙醫和眼科醫生。雖然其提供的福利看起來完整,但是有許多限制,最主要的限制如下:

1. 醫院的限制: 會員必須使用Keycare指定醫院,指定醫院也都是私立醫院,但大部分都是在大都市郊區或小鎮的醫院,對於住在鄉下的投保人可能適用,但對於住在約堡北區的投保人就不適用了。例如在約堡東區華人知曉的Bedford Gardens Hospital及Linksfield Hospital醫院皆不是其指定醫院。然而在緊急情況時,投保人可到最近的醫院就醫,待病情穩定後再轉到指定醫院。

2. 醫生的限制: Keycare Plus提供平常看病福利,但必須看Keycare合約普通醫生、牙醫或眼科醫生。Keycare給付醫生的費率較低,因此許多在都會區的醫生不加入成為Keycare合約醫生。此外,若要看專科醫生,必須有普通醫生的推廌和提前與保險公司聯繫。

3. 收入的限制: Keycare選項根據投保人收入來訂定保費。由於Keycare是針對中低收入戶,對於月收入R8,000以下的民眾來說保費優惠,但月收入R8,000以上的投保人保費就不便宜了。

綜合說來,Keycare雖是價美物廉, 但因其限制多,若經濟能力許可, 投保人應購買較好的醫療保險。Keycare醫療保險適合的對象為: 只想要在緊急時能派上用場的醫療保險用戶、住在都會郊區或小鎮的民眾, 和初次購買醫療保險的民眾。

以下對於那篇報導的焦點話題做說明:

1. 保險公司的規定,如果有欠費的情況發生, 民眾恐怕就會失去保障。南非醫療保險法規定,按時繳保費是投保人的責任,若投保人欠繳保費,只要按保險公司規定期限內補繳保費即可恢復醫療保險會員(membership)及福利。Discovery的規定是投保人欠繳保費時,則醫療保險福利暫停(suspended),待投保人補繳保費後福利予以恢復。若投保人連續三個月未繳保費,則醫療保險會員正式終止(terminated)。然而之後Discovery仍給客戶大約一個月的寬限,只要投保人補繳保費,並填寫一份身體健康宣誓,還是可以恢復保險會員而不需重新申請投保。

一個重要的問題是: 若欠繳保費導致保險福利暫停期間需住院,那麼保險公司負責住院的費用嗎?根據醫療保險法的規定,只要投保人補繳保費,醫療保險會員就恢復,保險公司仍給付此次住院的醫療費用。

待續